| 구 분 | 코 드 | 내 용 | 금 액 | 비 고 |
| 병실료 | 8101 | 상급병실(1인실) | 50,000 | - |
| 8102 | 상급병실(2인실) | 30,000 | - | |
| 영양제 | 30208-1 | 아르믹스주250ml | 50,000 | 수기료 포함 |
| 3167 | 콤비플렉스엠시티페리주375mL | 80,000 | ||
| 30266 | 멀티포텐5주 10ml | 50,000 | ||
| 30268 | 푸르민주5ml | 40,000 | ||
| 30267 | 메리트씨주사 10ml | 30,000 | ||
| 제증명 | 8303 | 일반진단서 | 10,000 | (코드:8316) 제증명 사본(1매당) 1,000원 |
| 8309 | 사망진단서 (83091사본) | 10,000 | ||
| 8302 | 입퇴원확인서 | 3,000 | ||
| 8305 | 통원확인서 | 3,000 | ||
| 8312 | 진료확인서 | 3,000 | ||
| 8301 | 소견서 | 10,000 | ||
| Y70813 | 진료기록부 기록지 (1-5매) | 1,000 | - | |
| Y70823 | 진료기록부 6매 부터 (1매당) | 100 | - | |
| 8313 | 보험사-기록지 (1-5장) | 5,000 | - | |
| 8314 | 보험사-6장 이상 (1장당) | 1,000 | - | |
| 8315 | 진료비 세부내역서 | 1,000 | - | |
| 8902 | CD복사 | 10,000 | - | |
| 8907 | 장기요양의사소견서 | 52,870 | 본인부담100% | |
| 8908 | 장기요양의사소견서 | 10,570 | 본인부담20% | |
| 8909 | 장기요양의사소견서 | 5,280 | 본인부담10% | |
| 환의 | 8901 | 환의(상의) | 15,000 | 선납시 환불 |
| 8901 | 환의(상의) | 15,000 | ||
| 구급차 | AY100 | 10Km 이내 | 30,000 | - |
| AY101 | 10Km 초과 (1Km당) | 1,000 | - | |
| AY102 | 의료인(의사,간호사,응급구조사) 탑승시 | 15,000 | - | |
| - | 할증(00:00 ~ 04:00) | 기본 및 추가요금에 각 20%가산 | ||
| 기타 | 8911 | 기저귀 | 7,000 | 1일 |
| D6630D | 코로나+독감검사 | 30,000 | - | |
| 30264 | 지씨플루쿼트(독감) | 30,000 | - | |